Che cos’è la Parotidectomia?
Per parotidectomia si intende un intervento volto ad asportare integralmente o parzialmente la ghiandola parotide, una delle ghiandole salivari maggiori che si trova nella regione sottocutanea in corrispondenza del ramo mandibolare bilateralmente, al davanti dell’orecchio.
Nella ghiandola parotide possono svilupparsi neoformazioni benigne o maligne che richiedono l’asportazione e l’esame istologico post-operatorio dipendentemente dalla loro modalità di estrinsecazione o presunta natura.
La diagnosi preoperatoria si avvale di strumenti quali ecografia o risonanza magnetica ma anche di presidi poco più invasivi, ossìa la biopsia/esame citodiagnostico (si esegue aspirando con un ago poche cellule della lesione in oggetto), che permettono di solito di avere ben chiaro il quadro clinico per definire la migliore strategia chirurgica.
I problemi correlati con questa chirurgia sono dovuti fondamentalmente al fatto che all’interno della ghiandola parotide scorre il nervo facciale, il VII nervo cranico che è prevalentemente motorio e preposto alla regolazione della motricità del volto.
Un danno chirurgico a questo nervo può esitare in una lesione permanente e quindi in una paralisi dell’emivolto colpito. Fondamentale per il chirurgo che si approccia a tale chirurgia è la perfetta conoscenza della anatomia della regione e delle sue varianti al fine di applicare anche variazioni chirurgiche sulla pianificazione senza danneggiare il nervo facciale. Il saper ricorrere ad una dissezione centrifuga, dal foro stilo-mastoideo da cui esce il nervo facciale dal cranio alla periferia, o centripeta, dai rami periferici alla sua origine prossimale, indifferentemente non è mai così importante come in questa branca della chirurgia.
Il saper porre le corrette indicazioni chirurgiche è altresì fondamentale per minimizzare il più possibile gli esiti e impostare l’atto chirurgico secondo quella “preservazione d’organo” ove possibile.
Per le lesioni benigne infatti è buona norma visualizzare, isolare e preservare i rami del nervo sensitivo grande auricolare che porta la sensibilità cutanea della parte in oggetto – dopo un breve periodo di torpore dovuto alla manipolazione chirurgica, riprenderà la sua funzionalità e tornerà la sensibilità della cute e del lobo e del padiglione auricolare. Sulla base dell’istologia, la resezione della lesione potrà essere estremamente conservativa cioè una enucleazione (la neoformazione viene sgusciata letteralmente dalla ghiandola parotide), progressivamente più complessa, come nella enucleoresezione che prevede l’asportazione in monoblocco della lesione con attorno un “guscio” di tessuto parotideo sano, fino alla parotidectomia superficiale, in cui si disseca e denuda il nervo facciale asportando tutta la porzione più esterna della ghiandola – lobo superficiale. Per neoplasie maligne o per recidive miliari di precedenti neoformazioni benigne viene di norma condotta una parotidectomia totale in cui di asporta completamente tutta la ghiandola parotide, sia superiormente al nervo facciale che in profondità.
Va da se che lo stato di funzionalità del nervo facciale dipenderà molto dal grado di manipolazione chirurgica e potrà evidenziarsi una paresi emifacciale di vario grado, normalmente sempre transitoria e reversibile nel tempo a meno che, per motivi di infiltrazione neoplastica da parte di tumori maligni, non sia necessario asportare o resecare parte o tutto il nervo facciale. In questo caso la paralisi sarà permanente, perlomeno fino a quando non saranno messe in opera quelle opzioni chirurgiche correttive della paralisi facciale appunto.
Nel caso delle neoplasie maligne, secondo il grado di stadiazione, potrà essere valutata una asportazione dei linfonodi del collo contestuale al fine di ridurre le vie di diffusione del tumore all’organismo.
L’incisione chirurgica per l’intervento di parotidectomia può variare molto secondo le preferenze del chirurgo da una incisione “a baionetta” tipo Blair (una grossa S che si estende dalla regione preauricolare a quella cervicale) ad una incisione “tipo lifting”, che noi preferiamo. Questo accesso risulta infatti molto ben nascosto delle rughe della regione preauricolare girando attorno all’orecchio posteriormente e terminando in orizzontale tra i capelli della regione retroauricolare. Utilizzando questo accesso, di solito, l’unica cicatrice visibile risulta essere la parte orizzontale retroauricolare nel momento in cui il paziente scosta i capelli posteriormente e retrae anteriormente l’orecchio. Buona norma prevede che, una volta praticata l’incisione cutanea si esegua una progressiva dissezione sottocutanea deli rami del nervo grande auricolare, preservandoli il più possibile, fino al loro ingresso nel padiglione auricolare. Si procederà ad una preparazione di lembo di SMAS, sottile strato muscolare che ricopre la capsula parotidea. Al di sotto dello SMAS si troverà così la ghiandola parotide che riceverà il trattamento chirurgico più adeguato. Una idonea preparazione chirurgica permette la creazione di un campo il più pulito possibile con visualizzazione di tutte le strutture anatomiche presenti e riduzione quindi della possibilità di danno chirurgico involontario. Va da se che una procedura avanzata prevede il ricorso ad un chirurgo esperto che abbia una cultura anatomica e una preparazione adeguate a tale complessità. La ricostruzione minuziosa di tutti questi strati è fondamentale per minimizzare anche gli esiti di tipo estetico oltre che funzionale.
Al termine dell’intervento verrà comunque posizionato un drenaggio in aspirazione che ridurrà il rischio di formazione di ematomi e quindi di sofferenza cutanea. Sarà rimosso dopo qualche giorno non appena risulterà non più produttivo.
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